Лікування рецидивів гліобластоми

На жаль, сучасні методи лікування не в стані повністю видалити ракові клітини з мозку, і в більшості випадків після першого курсу лікування пухлина починає рости знову.
Якщо стан пацієнта і місце розташування нової пухлини дозволяють, лікування повторних випадків гліобластоми починають з нового хірургічного втручання. Три методи подальшого лікування повторних випадків хвороби затверджені в США:

Бевацізумаб (bevacizumab, Avastin)

В травні 2009 року Агентство по контролю за продуктами та ліками США (FDA) одобрило ін'єкції препарату бевацізумаб (bevacizumab, маркетингова назва Avastin, виробник Genentech/Roche) для рецидиву гліобластоми. Препарат затвердили за пришвидшеною процедурою, що використовується для ліків гострої необхідності, і не передбачає фактичного доведення клінічної ефективності препарату, а базується на даних, які, ймовірно, передбачають таку ефективність. Таким чином набагато скорочується процес виводу нових ліків на ринок.
FDA вимагає проведення четвертої стадії клінічних досліджень для підтвердження ефективності препарату вже після його затвердження. Якщо ефект від препарату не буде підтверджено, його вилучають з ринку.
Авастин затвердили на основі результатів двох випробовувань (1, 2). В обох, пацієнтам з повторними випадками гліобластоми, які пройшли через хірургічне втручання, курс радіотерапії, і хіміотерапію препаратом темозоломід (маркетингова назва Темодал), призначали бевацізумаб (10 мг на кг тіла внутрівенно кожні два тижні).
В одному дослідженні 85 пацієнтів приймали тільки бевацізумаб. Відгук на цей препарат (пухлина на деякий час зменшилась чи зникла) був зафіксований у 26% пацієнтів, і тривав 4 місяці (медіана), після чого пухлина поновлювала ріст. Як зазначають дослідники, можливі похибки у визначенні реакції, оскільки за допомогою зображень МРТ не завжди можна розрізнити пухлину, набряк мозку і некроз, спричинений радіацією.
Найчастіше негативними ефектами від прийому бевацізумабу були інфекційні захворювання, втома, головний біль, підвищений кров'яний тиск і розлад шлунку. 5% пацієнтів припинили приймати препарат через надмірний токсичний ефект. Два смертельних випадки (один - внаслідок позачеревного крововиливу і один — через інфекцію на фоні зниженого рівня нейтрофілів в крові) ймовірно були пов'язані з прийомом бевацізумабу.
В другому дослідженні взяли участь 56 пацієнтів з рецидивом гліобластоми, які приймали тільки бевацізумаб в дозах, як зазначено вище. Позитивна реакція - зменшення розміру пухлини на знімках МРТ - спостерігалась у 20% людей, і тривала 4 місяці.
Європейська Асоціація Медичних Препаратів (European Medicines Agency) не затвердила бевацізумаб на підставі цих результатів. В листі до редактора Журналу клінічної онкології декілька європейських медиків пишуть (3), що оскільки препарат зменшує швидкість формування нових судин, пухлина починає гірше набирати контраст, і на МРТ може здаватися, що вона зменшується, в той час як насправді цього не відбувається. Вони відзначають, хоча дослідження бевацізумабу підтверджують реакцію пухлини на МРТ, однак при цьому тривалість життя хворих практично не подовжується.
Вчені підкреслюють, що препарат покращує якість життя хворих з симптоматичним набряком мозку, хоча і висловлюють занепокоєння тим, що при припиненні прийому препарату набряк повертається. Однак, на їх думку, проведені дослідження не дають відповіді на запитання: бевацізумаб насправді сповільнює ріст пухлини, чи дає тільки протинабряковий ефект, схожий на той, що досягається при застосуванні дексаметазону.
Так, в дослідженні другої фази під назвою BELOB, бевацізумаб показав трохи гірші результати, ніж ломустин, препарат, затверджений в США для лікування гліобластоми ще в 1976-му році. Однак, поєднання ломустину з бевацізумабом дало обнадійливі результати. Про них я писала тут >>>>
Ще два дослідження третьої фази: AVAglio та RTOG 0825 не показали продовження життя хворих з вперше виявленою гліобластомою, коли бевацізумаб додавали до стандартного лікування.

Gliadel

Капсули Gliadel з хіміопрепаратом кармустин імплантуються на місце видаленої пухлини під час хірургічного втручання. Gliadel є одним з методів затверджених в США для лікування вперше виявленої гліобластоми, тому про нього я вже згадувала тут >>>>
Капсули Gliadel були затверджені для лікування повторних випадків хвороби на основі дослідження за участі 222 пацієнтів зі злоякісними пухлинами мозку (у 65% була діагностована гліобластома, у 26% - анапластична астроцитома), що виникли повторно (4). Після максимально можливого видалення пухлини одній групі хворих імплантували до восьми капсул з кармустином, контрольна група отримала плацебо.
Для участі в дослідженні залучали пацієнтів, які в рамках попереднього лікування пройшли курс радіотерапії і не підлягали додатковому опроміненню. Всі пацієнти проходили курс хіміотерапії, який припинили на термін 4-6 тижнів до, і 2 тижні після операції. Медіана тривалості життя у 110 пацієнтів, які отримали капсули з кармустином склала 31 тиждень, порівняно з 23 тижнями у хворих з контрольної групи. У групі що отримала Gliadel дещо частіше спостерігалися післяопераційні ускладнення. Всього у цій групі було зареєстровано 64 випадки ускладнень (підвищення температури, інфекції, проблемні загоєння ран) у 43 (39% пацієнтів) (5).


Optune (NovoTTF-100A)

В квітні 2011 року для лікування повторних випадків гліобластоми Управління по контролю за продуктами та ліками США (FDA) затвердило апарат Optune (попередня назва NovoTTF-100A) - шолом з електродів, які діють на мозок, створюючи слабкі електромагнітні поля (6). Апарат також затверджений для лікування рецидивів гліобластоми в ЄС та Швецарії.
Шолом необхідно носити 20-24 години в день, він живиться від переносної батареї, яка поміщається в невелику сумку, або від електромережі. За винятком цього, пацієнт може вести звичний спосіб життя. Апарат розробила ізраїльська компанія Novocure, виявивши, що електромагнітне поле зупиняє процес поділу клітин, тим самим вбиваючи ракові клітини, які швидко діляться, але не впливає на здорові тканини.
FDA затвердило Optune як альтернативу медикаментозному лікуванню повторної гліобластоми у дорослих хворих (від 22 років) у випадку, коли можливості хірургічного втручання і радіотерапії вичерпані. В ЄС та Швейцарії апарат призначений для лікування хворих від 18-ти не менше, ніж через чотири тижні після завершення попереднього лікування - операції, радіо- чи хіміотерапії.
Рішення прийняли спираючись на результати клінічного дослідження за участі 237 пацієнтів з раніше діагностованою гліобластомою, у яких пухлина виникла повторно після курсу стандартної терапії (7).
Учасників дослідження випадковим чином розділили на дві групи: одна отримала Optune, учасники другої проходили курс хіміотерапії препаратом, який, на думку лікаря, був найефективнішим для кожного окремого пацієнта. Досягти більшої тривалості життя за допомогою Optune не вдалося — для обох груп показники були приблизно однакові, але в групі, яку лікували за допомогою Optune пацієнти менше страждали від токсичних ефектів, і відзначали вищу якість життя, незважаючи на необхідність носити апарат практично постійно. Середня тривалість життя склала 6,6 місяців у групі з Optune, проти 6 місяців у другій групі, по 20% пацієнтів з обох груп жили більше одного року, через 6 місяців після початку лікування не було прогресу хвороби у 21% пацієнтів з першої групи і у 15% з другої.
Основним побічним ефектом від використання Optune були висипання на шкірі голови (у 16% хворих з першої групи). Серйозні побічні ефекти спостерігалися у 6% пацієнтів, які проходили лікування за допомогою Optune, і у 16% з тих, хто проходили курс хіміотерапії.
Апарат не рекомендують використовувати пацієнтам з імплантованими медичними апаратами, наприклад, стимуляторами головного мозку, кардіостимуляторами, тощо, а також людям з дефектами черепа, наприклад, видалена і не заміщена кістка.
Optune продається в ЄС, Швейцарії, Ізраїлі та США. Систему можна використовувати тільки під наглядом лікаря, який пройшов навчання з застосування цього методу.
Список сертифікованих лікарів в Європі та Ізраїлі, які можуть рекомендувати NovoTTF (дійсний на 2014 рік, тому тепер, ймовірно, розширений) >>>>
Список лікарів в Німеччині, які можуть призначати Optune >>>>
Додаткову інформацію можна отримати, написавши на адресу.
В жовтні 2015 року Optune в поєднанні з темозоломідом (Темодалом) за стандартною схемою затвердили для лікування хворих з вперше діагностованою гліобластомою в США, ЄС та Швейцарії. Більше я писала тут >>>>
Novocure також наразі тестує свій апарат в поєднанні з бевацізумабом (bevacizumab, маркетингова назва Авастин), препаратом, затвердженим в США для лікування рецидивів гліобластоми, як описано вище. Дослідження другої стадії проводиться в клініках США, результати очікуються в грудні 2017 року. Планується залучити 40 пацієнтів, які раніше не приймали бевацізумаб. Більше інформації про дослідження >>>>

NanoTherm

Терапія NanoTherm (термотерапія), розроблена німецькою компанією MagForce, була затверджена в країнах ЄС для лікування пухлин головного мозку в 2010 році. Ідея лікування — зруйнувати пухлину, нагріваючи її. Для цього під час операції під загальним наркозом в тканину пухлини спеціальною голкою вводять наночастинки оксиду заліза. Потім хворого поміщають в апарат NanoActivator, який генерує змінне магнітне поле. Оксид заліза починає виділяти тепло, покликане зруйнувати пухлину, та/ або зробити її більш піддатливою до наступної хіміо- чи радіотерапії. Оскільки тепло генерується тільки в місцях, куди вводилися наночастини, здорові тканини мозку залишаються неушкодженими (8).
MagForce зареєструвала цей метод лікування як медичний пристрій (сертифікат CE mark). Така сертифікація передбачає простішу процедуру затвердження, ніж для медичних препаратів (9, сторінка 3). Сертифікат отримали на основі клінічного дослідження з невеликою кількістю пацієнтів, без контрольної групи.
Всього залучили 59 хворих з рецидивами гліобластоми. Терапію NanoTherm поєднували з радіотерапією: медіана отриманої дози пацієнтами групи склала 30 грей (5 днів на тиждень, 2 греї в день). Медіана тривалості життя пацієнтів групи з дня вперше підтвердженого діагнозу склала 23,2 місяці, з моменту першого рецидиву хвороби - 13,4 місяці.
При тестуванні теперішнього стандартного протоколу лікування вперше виявленої гліобластоми ці показники склали 14,6 і 7,7 місяців (10). В тому дослідженні після рецидиву хворих лікували способом на вибір їх лікаря — в більшості випадків, це була хіміотерапія чи нова операція. Тим не менше, потрібно пам'ятати: позитивні результати в малих групах можуть бути просто випадковістю, або ж виникати через різні характеристики груп, що порівнюються (наприклад, різний середній вік хворих, чи відмінні попередні історії лікування).
Незважаючи на наявність реєстрації, досі NanoTherm лікарі практично не застосовували. Одна з причин цього — відсутність достовірних даних великих клінічних досліджень, які би підтвердили ефективність такого лікування. Для того щоб виправити ситуацію, MagForce почала нове клінічне дослідження. 269 пацієнтів розділять на три групи: одна буде проходити лікування NanoTherm (шість курсів магнітної терапії в апараті NanoActivator - двічі на тиждень протягом трьох тижнів), друга — NanoTherm і курс радіотерапії, третя — тільки радіотерапію.
Всього на липень 2016-го року встановили шість апаратів - всі в Німеччині. До участі в дослідженні запрошують пацієнтів з першим рецидивом гліобластоми. На відстані 40 см від пухлини в тілі хворого не має бути металевих предметів (наприклад, зубних коронок, пломб чи імплантів). Лікування може зашкодити хворим з кардіостимуляторами. Після введення частинок оксиду заліза в пухлину, МРТ головного мозку більше не буде показувати достовірні результати.

Додаткову інформацію про дослідження можна дізнатися тут, чи написавши на адресу.


MagForce також залучає пацієнтів на комерційній основі. Більше інформації і контакти тут >>>> 

Читайте також:

"Золотий" протокол лікування гліобластоми >>>>

Інші затверджені методи лікування вперше діагностованої гліобластоми >>>>

Останнє оновлення 5 серпня 2016 року

Немає коментарів:

Дописати коментар

Яндекс.Метрика Google