Лікування рецидивів гліобластоми

На жаль, сучасні методи лікування не в стані повністю видалити ракові клітини з мозку, і в більшості випадків після першого курсу лікування пухлина починає рости знову.
Єдиного загальноприйнятого способу лікування таких рецидивів гліобластоми не існує. За можливості, хворих залучають до клінічних досліджень або використовують описані нижче методи, дозволені до використання в США та / або ЄС. З них, Авастин, ломустин та кармустин для внутрівенних ін'єкцій зареєстровані в Україні. Інформації про реєстрацію Гліаделю - кармустину у вигляді пластин для імплантації, я не знайшла. Оптун в Україні не зареєстрований.

Бевацізумаб (bevacizumab, Авастин)

В грудні 2017-го Управління по контролю за продуктами та ліками США (FDA) надало повний дозвіл на використання препарату Авастин (загальна назва бевацізумаб) компанії Genentech (група Roche) для лікування дорослих з гліобластомою, що відновила ріст після попереднього курсу лікування. До цього, з 2009-го року Авастин для цієї хвороби був затверджений попередньо, за пришвидшеною процедурою, що використовується для ліків гострої необхідності, і FDA залишало за собою право відмінити реєстрацію у випадку, якщо наступні клінічні дослідження не покажуть ефективності.
Бевацізумаб – це генетично модифіковане антитіло – білок, що блокує ангіогенез – формування нових кровоносних судин, пригнічуючи виробництво білка фактору росту ендотелію судин А (VEGF-A). Очікується, що така дія препарату залишить пухлину без поживних речовин і попередить її ріст.
Рішення про повний дозвіл FDA прийняло, зокрема, на основі результатів третьої фази дослідження Європейської організації дослідження та лікування раку (EORTC 26101). В цьому дослідженні вчені виявили, що з доданням Авастину до ломустину тривалість життя хворих на рецидив гліобластоми не збільшилася. Отже, Авастин, фактично, затвердили за його здатність відтягувати час до наступного рецидиву та зменшувати кількість кортикостероїдів (наприклад, дексаметазону), необхідних пацієнтам – обидві ці можливості препарату були доведені у вищезгаданому дослідженні. Зокрема, воно показало:

  • Медіана часу до поновлення росту пухлини склала 4,2 місяці в групі хворих, які приймали два препарати, і 1,5 місяців - серед тих, хто отримував тільки ломустин.
  • Всього на момент залучення до дослідження стероїди приймали 50% хворих. Повністю відмовитися від цих препаратів під час лікування змогли 23% хворих з експериментальної групи та 12% - з контрольної. Стероїди часто призначають хворим на гліобластому, щоб зняти набряк мозку, однак ці препарати можуть мати побічні ефекти, такі як підвищення рівня цукру в крові, більший ризик інфекційних захворювань, та інші.
  • 22% учасників, які приймали Авастин та ломустин змушені були припинити лікування через його побічні ефекти. В групі, яку лікували тільки ломустином, таких було всього 10%.
Централізовано в ЄС Авастин не затверджений для лікування гліобластоми. Експерти Європейської Асоціації Медичних Препаратів (European Medicines Agency) не визнали результати досліджень достатніми ля такої реєстрації.
Наприклад, в листі до редактора Журналу клінічної онкології декілька європейських медиків писали, що оскільки бевацізумаб зменшує швидкість формування нових судин, пухлина починає гірше набирати контраст, і на МРТ може здаватися, що вона зменшується, в той час як насправді цього не відбувається.
Вчені підкреслюють, що препарат покращує якість життя хворих з симптоматичним набряком мозку, хоча і висловлюють занепокоєння тим, що при припиненні прийому препарату набряк повертається. На їх думку, проведені дослідження не дають відповіді на запитання: бевацізумаб насправді сповільнює ріст пухлини, чи дає тільки протинабряковий ефект, схожий на той, що досягається при застосуванні дексаметазону.
В дослідженні другої фази під назвою BELOB, бевацізумаб показав трохи гірші результати, ніж ломустин, препарат, затверджений в США для лікування гліобластоми ще в 1976-му році.
Ще два дослідження третьої фази: AVAglio та RTOG 0825 не показали продовження життя хворих з вперше виявленою гліобластомою, коли бевацізумаб додавали до стандартного лікування.
Між тим, лікування бевацізумабом стає дешевшим. З недавнього часу патентний захист бевацізумбу закінчився, і на ринку з'явилися його біосиміляри - ліки, схожі на Авастин, зокрема, з точки зору ефективності, безпеки та інших критеріїв. Так, в 2015-му МОЗ Росії зареєстрував препарат з маркетинговою назвою Авегра виробництва російської компанії Біокад. В 2016-му випустили свої біосиміляри бевацізумабу індійські компанії Hetero Drugs (з маркетинговою назвою Cizumab) and Reliance Lifesciences (Bevacirel), а в 2017-му – ще она індійська компанія - Intas Pharmaceuticals (Bevatas). В вересні 2017-го FDA затвердило препарат Mvasi виробництва компаній Amgen та Allergan для всіх хвороб, проти яких зареєстрований Авастин, включаючи рецидив гліобластоми.
Біосиміляри бевацізумабу також розробляють корейська Celltrion та Pfizer. Деякі з виробників обіцяли, що ціна біосимілярів буде на 30% нижчою за оригінал. Intas Pharmaceuticals оголосила, що ціна її препарату складатиме 40% від вартості Авастину.

Пластини Гліадель (Gliadel)

Пластини Гліадель з хіміопрепаратом кармустин імплантуються на місце видаленої пухлини під час хірургічного втручання. Гліадель є одним з методів дозволених в США для лікування вперше виявленої гліобластоми, тому про нього я вже згадувала тут >>>>
Пластини Гліадель були затверджені для лікування повторних випадків хвороби на основі дослідження за участі 222 пацієнтів зі злоякісними пухлинами мозку (у 65% була діагностована гліобластома, у 26% - анапластична астроцитома), що виникли повторно (1). Після максимально можливого видалення пухлини одній групі хворих імплантували до восьми пластин з кармустином, контрольна група отримала плацебо.
Для участі в дослідженні залучали пацієнтів, які в рамках попереднього лікування пройшли курс радіотерапії. Всі пацієнти проходили курс хіміотерапії, який припинили на термін 4-6 тижнів до, і 2 тижні після операції. Медіана тривалості життя у 110 пацієнтів, які отримали пластини з кармустином склала 31 тиждень, порівняно з 23 тижнями у хворих з контрольної групи. У групі що отримала Гліадель дещо частіше спостерігалися післяопераційні ускладнення. Всього у цій групі було зареєстровано 64 випадки ускладнень (підвищення температури, інфекції, проблемні загоєння ран) у 43 (39% пацієнтів) (2).

Оптун (Optune)

В квітні 2011 року для лікування повторних випадків гліобластоми Управління по контролю за продуктами та ліками США (FDA) затвердило апарат Оптун (попередня назва NovoTTF-100A) - шолом з електродів, які діють на мозок, створюючи слабкі електромагнітні поля (3). Апарат також затверджений для лікування рецидивів гліобластоми в ЄС та Швецарії.
Шолом необхідно носити 20-24 години в день, він живиться від переносної батареї, яка поміщається в невелику сумку, або від електромережі. За винятком цього, пацієнт може вести звичний спосіб життя. Апарат розробила ізраїльська компанія Novocure, виявивши, що електромагнітне поле зупиняє процес поділу клітин, тим самим вбиваючи ракові клітини, які швидко діляться, але не впливає на здорові тканини.
FDA затвердило Оптун як альтернативу медикаментозному лікуванню повторної гліобластоми у дорослих хворих (від 22 років) у випадку, коли можливості хірургічного втручання і радіотерапії вичерпані. В ЄС та Швейцарії апарат призначений для лікування хворих від 18-ти не менше, ніж через чотири тижні після завершення попереднього лікування - операції, радіо- чи хіміотерапії.
Рішення прийняли спираючись на результати клінічного дослідження за участі 237 пацієнтів з раніше діагностованою гліобластомою, у яких пухлина виникла повторно після курсу стандартної терапії (4).
Учасників дослідження випадковим чином розділили на дві групи: одна отримала Optune, учасники другої проходили курс хіміотерапії препаратом, який, на думку лікаря, був найефективнішим для кожного окремого пацієнта. Досягти більшої тривалості життя за допомогою Оптун не вдалося — для обох груп показники були приблизно однакові, але в групі, яку лікували за допомогою Оптун пацієнти менше страждали від токсичних ефектів, і відзначали вищу якість життя, незважаючи на необхідність носити апарат практично постійно. Середня тривалість життя склала 6,6 місяців у групі з Оптун, проти 6 місяців у контрольній групі, по 20% пацієнтів з обох груп жили більше одного року, через 6 місяців після початку лікування не було рецидиву у 21% пацієнтів з першої групи і у 15% з другої.
Основним побічним ефектом від використання Оптун були висипання на шкірі голови (у 16% хворих з першої групи). Серйозні побічні ефекти спостерігалися у 6% пацієнтів, які проходили лікування за допомогою Оптун, і у 16% з тих, хто проходили курс хіміотерапії.
Апарат не рекомендують використовувати пацієнтам з імплантованими медичними апаратами, наприклад, стимуляторами головного мозку, кардіостимуляторами, тощо, а також людям з дефектами черепа, наприклад, видалена і не заміщена кістка.
Оптун продається в ЄС, Швейцарії, Ізраїлі та США. Систему можна використовувати тільки під наглядом лікаря, який пройшов навчання з застосування цього методу.
Список медичних центрів в Європі, які можуть рекомендувати NovoTTF >>>>
В жовтні 2015 року Оптун в поєднанні з темозоломідом (Темодалом) за стандартною схемою затвердили для лікування хворих з вперше діагностованою гліобластомою в США, ЄС та Швейцарії. Більше я писала тут >>>>
Novocure також наразі тестує свій апарат в поєднанні з бевацізумабом (bevacizumab, маркетингова назва Авастин), препаратом, затвердженим в США для лікування рецидивів гліобластоми, як описано вище. Дослідження другої стадії проводиться в клініках США, результати очікуються в грудні 2017 року. Планується залучити 40 пацієнтів, які раніше не приймали бевацізумаб. Більше інформації про дослідження >>>>

NanoTherm

Терапія NanoTherm (термотерапія), розроблена німецькою компанією MagForce, була затверджена в країнах ЄС для лікування пухлин головного мозку в 2010 році. Ідея лікування — зруйнувати пухлину, нагріваючи її. Для цього під час операції під загальним наркозом в тканину пухлини спеціальною голкою вводять наночастинки оксиду заліза. Потім хворого поміщають в апарат NanoActivator, який генерує змінне магнітне поле. Оксид заліза починає виділяти тепло, покликане зруйнувати пухлину, та/ або зробити її більш піддатливою до наступної хіміо- чи радіотерапії. Оскільки тепло генерується тільки в місцях, куди вводилися наночастини, здорові тканини мозку залишаються неушкодженими (5).
MagForce зареєструвала цей метод лікування як медичний пристрій (сертифікат CE mark). Така сертифікація передбачає простішу процедуру затвердження, ніж для медичних препаратів (6, сторінка 3). Сертифікат отримали на основі клінічного дослідження 2011-го року з невеликою кількістю пацієнтів, без контрольної групи.
Всього залучили 59 хворих з рецидивами гліобластоми. Терапію NanoTherm поєднували з радіотерапією: медіана отриманої дози пацієнтами групи склала 30 грей (5 днів на тиждень, 2 греї в день). Медіана тривалості життя пацієнтів групи з дня вперше підтвердженого діагнозу склала 23,2 місяці (7). Для порівняння: це трохи довше, ніж коли до стандартного лікування вперше діагностованої гліобластоми додати апарат Оптун (медіана тривалості життя - 21 місяць).
Незважаючи на наявність реєстрації, досі NanoTherm лікарі практично не застосовували. Одна з причин цього — відсутність достовірних даних великих клінічних досліджень, які би підтвердили ефективність такого лікування. Для того щоб виправити ситуацію, MagForce з 2013-го проводить пост-маркетингове клінічне дослідження. Результати ще не оприлюднювали.
Всього на липень 2016-го року встановили шість апаратів - всі в Німеччині. До участі в дослідженні запрошують пацієнтів з першим рецидивом гліобластоми. На відстані 40 см від пухлини в тілі хворого не має бути металевих предметів (наприклад, зубних коронок, пломб чи імплантів). Лікування може зашкодити хворим з кардіостимуляторами. Після введення частинок оксиду заліза в пухлину, МРТ головного мозку більше не буде показувати достовірні результати.
MagForce також залучає пацієнтів на комерційній основі. Більше інформації і контакти тут >>>>
Читайте також:
"Золотий" протокол лікування гліобластоми >>>>
Інші затверджені методи лікування вперше діагностованої гліобластоми >>>>

Останнє оновлення  13 лютого 2018 року

Немає коментарів:

Дописати коментар

Яндекс.Метрика Google