Лікування рецидивів гліобластоми

На жаль, сучасні методи лікування не в стані повністю видалити ракові клітини з мозку, і практично завжди після першого курсу лікування (а буває, і під час нього) пухлина починає рости знову.
Єдиного загальноприйнятого способу лікування рецидивів гліобластоми в світі не існує. За можливості, хворих залучають до клінічних досліджень. Якщо це не вдається, лікарі можуть порекомендувати повторну операцію, ще один курс радіотерапії (один з варіантів, якщо повторна пухлина локалізована в одному місці) чи якийсь з описаних нижче методів, зареєстрованих регуляторами США чи ЄС для лікування гліобластоми (про що вказано в інструкції до препарату). З них, Авастин, ломустин та кармустин для внутрівенних ін'єкцій зареєстровані в Україні. Інформації про реєстрацію Гліаделю - кармустину у вигляді пластин для імплантації, я не знайшла. Оптун в Україні не зареєстрований.
Також хворі з рецидивом гліобластоми можуть отримувати деякі інші препарати хіміотерапії, що формально не затверджені для цієї хвороби, але, принаймні, в США та більшості країн ЄС можуть використовуватися за рішенням лікаря (off-label). Також, одним з варіантів, особливо, для слабких хворих, є паліативне лікування - таке, що має на меті, перш за все, полегшити симптоми хвороби, а не продовжити життя хворому.
Рекомендації Національної комплексної онкологічної мережі США (NCCN) >>>> (щодо гліобластоми та інших пухлин центральної нервової системи, 2018 р.) та Європейського товариства медичної онкології (ESMO) >>>> (щодо злоякісних гліом високих стадій, включаючи гліобластому, 2014 р.).

Бевацізумаб (bevacizumab, Авастин)

В грудні 2017-го Управління по контролю за продуктами та ліками США (FDA) надало повний дозвіл на використання препарату Авастин (загальна назва бевацізумаб) компанії Genentech (група Roche) для лікування дорослих з гліобластомою, що відновила ріст після попереднього курсу лікування. До цього, з 2009-го року Авастин для цієї хвороби був затверджений попередньо, за пришвидшеною процедурою, що використовується для ліків гострої необхідності.
Бевацізумаб – це генетично модифіковане антитіло – білок, що блокує ангіогенез – формування нових кровоносних судин, пригнічуючи виробництво білка фактору росту ендотелію судин А (VEGF-A). Очікується, що така дія препарату залишить пухлину без поживних речовин і попередить її ріст.
Рішення про повний дозвіл FDA прийняло, зокрема, на основі результатів третьої фази дослідження Європейської організації дослідження та лікування раку (EORTC 26101). В ньому вчені виявили, що з доданням Авастину до ломустину тривалість життя хворих на рецидив гліобластоми не збільшилася. Отже, Авастин, фактично, затвердили за його здатність відтягувати час до наступного рецидиву та зменшувати кількість кортикостероїдів (наприклад, дексаметазону), необхідних пацієнтам – обидві ці можливості препарату були доведені у вищезгаданому дослідженні. Зокрема, воно показало:
  • Медіана часу до поновлення росту пухлини склала 4,2 місяці в групі хворих, які приймали два препарати, і 1,5 місяців - серед тих, хто отримував тільки ломустин.
  • Всього на момент залучення до дослідження стероїди приймали 50% хворих. Повністю відмовитися від цих препаратів під час лікування змогли 23% хворих з експериментальної групи та 12% - з контрольної. Стероїди часто призначають хворим на гліобластому, щоб зняти набряк мозку, однак ці препарати можуть мати побічні ефекти, такі як підвищення рівня цукру в крові, більший ризик інфекційних захворювань, та інші.
  • 22% учасників, які приймали Авастин та ломустин змушені були припинити лікування через його побічні ефекти. В групі, яку лікували тільки ломустином, таких було всього 10%.
Централізовано в ЄС Авастин не затверджений для лікування гліобластоми. Експерти Європейської Асоціації Медичних Препаратів (European Medicines Agency) не визнали результати досліджень достатніми для такої реєстрації.
Наприклад, в листі до редактора Журналу клінічної онкології декілька європейських медиків писали, що оскільки бевацізумаб зменшує швидкість формування нових судин, пухлина починає гірше набирати контраст, і на МРТ може здаватися, що вона зменшується, в той час як насправді цього не відбувається.
Вчені підкреслюють, що препарат покращує якість життя хворих з симптоматичним набряком мозку, хоча і висловлюють занепокоєння тим, що при припиненні прийому препарату набряк повертається. На їх думку, проведені дослідження не дають відповіді на запитання: бевацізумаб насправді сповільнює ріст пухлини, чи дає тільки протинабряковий ефект, схожий на той, що досягається при застосуванні дексаметазону.
В дослідженні другої фази під назвою BELOB, бевацізумаб показав трохи гірші результати, ніж ломустин, препарат, затверджений в США для лікування гліобластоми ще в 1976-му році.
Ще два дослідження третьої фази: AVAglio та RTOG 0825 не показали продовження життя хворих з вперше виявленою гліобластомою, коли бевацізумаб додавали до стандартного лікування.
Між тим, лікування бевацізумабом стає дешевшим. З недавнього часу патентний захист бевацізумбу закінчився, і на ринку з'явилися його біосиміляри - ліки, схожі на Авастин, зокрема, з точки зору ефективності, безпеки та інших критеріїв. Так, в 2015-му МОЗ Росії зареєстрував препарат з маркетинговою назвою Авегра виробництва російської компанії Біокад. В 2016-му випустили свої біосиміляри бевацізумабу індійські компанії Hetero Drugs (з маркетинговою назвою Cizumab) and Reliance Lifesciences (Bevacirel), а в 2017-му – ще она індійська компанія - Intas Pharmaceuticals (Bevatas). В вересні 2017-го FDA затвердило препарат Mvasi виробництва компаній Amgen та Allergan для всіх хвороб, проти яких зареєстрований Авастин, включаючи рецидив гліобластоми.
Біосиміляри бевацізумабу також розробляють корейська Celltrion та Pfizer. Деякі з виробників обіцяли, що ціна біосимілярів буде на 30% нижчою за оригінал. Intas Pharmaceuticals оголосила, що ціна її препарату складатиме 40% від вартості Авастину.

Пластини Гліадель (Gliadel)

Пластини Гліадель з хіміопрепаратом кармустин імплантуються на місце видаленої пухлини під час хірургічного втручання. 
Пластини Гліадель були затверджені для лікування повторних випадків хвороби на основі дослідження за участі 222 пацієнтів зі злоякісними пухлинами мозку (у 65% була діагностована гліобластома, у 26% - анапластична астроцитома), що виникли повторно (1). Після максимально можливого видалення пухлини одній групі хворих імплантували до восьми пластин з кармустином, контрольна група отримала плацебо.
Для участі в дослідженні залучали пацієнтів, які в рамках попереднього лікування пройшли курс радіотерапії. Всі пацієнти проходили курс хіміотерапії, який припинили на термін 4-6 тижнів до, і 2 тижні після операції. Медіана тривалості життя у 110 пацієнтів, які отримали пластини з кармустином склала 31 тиждень, порівняно з 23 тижнями у хворих з контрольної групи. У групі що отримала Гліадель дещо частіше спостерігалися післяопераційні ускладнення. Всього у цій групі було зареєстровано 64 випадки ускладнень (підвищення температури, інфекції, проблемні загоєння ран) у 43 (39% пацієнтів) (2).

Оптун (Optune)

В квітні 2011 року для лікування повторних випадків гліобластоми Управління по контролю за продуктами та ліками США (FDA) затвердило апарат Оптун (попередня назва NovoTTF-100A) - шолом з електродів, які діють на мозок, створюючи слабкі електромагнітні поля (3). Апарат також затверджений для лікування рецидивів гліобластоми в ЄС та Швецарії. В 2015-му Оптун в поєднанні з темозоломідом (Темодалом) за стандартною схемою затвердили для лікування хворих з вперше діагностованою гліобластомою в цих країнах. Більше я писала тут >>>>
Шолом необхідно носити 20-24 години в день, він живиться від переносної батареї, яка поміщається в невелику сумку, або від електромережі. За винятком цього, пацієнт може вести звичний спосіб життя. Апарат розробила ізраїльська компанія Novocure, виявивши, що електромагнітне поле зупиняє процес поділу клітин, тим самим вбиваючи ракові клітини, які швидко діляться, але не впливає на здорові тканини.
Для рецидивів гліобластоми апарат затвердили, спираючись на результати клінічного дослідження за участі 237 пацієнтів з раніше діагностованою гліобластомою, у яких пухлина виникла повторно після курсу стандартної терапії (4).
Учасників дослідження випадковим чином розділили на дві групи: одна отримала Оптун, учасники другої проходили курс хіміотерапії препаратом, який, на думку лікаря, був найефективнішим для кожного окремого пацієнта. Досягти більшої тривалості життя за допомогою Оптун не вдалося — для обох груп показники були приблизно однакові, але в групі, яку лікували за допомогою Оптун пацієнти менше страждали від токсичних ефектів, і відзначали вищу якість життя, незважаючи на необхідність носити апарат практично постійно. Середня тривалість життя склала 6,6 місяців у групі з Оптун, проти 6 місяців у контрольній групі, по 20% пацієнтів з обох груп жили більше одного року, через 6 місяців після початку лікування не було рецидиву у 21% пацієнтів з першої групи і у 15% з другої.
Апарат не рекомендують використовувати пацієнтам з імплантованими медичними апаратами, наприклад, стимуляторами головного мозку, кардіостимуляторами, тощо, а також людям з дефектами черепа, наприклад, видалена і не заміщена кістка.
Оптун продається в ЄС, Швейцарії, Ізраїлі та США. Систему можна використовувати тільки під наглядом лікаря, який пройшов навчання з застосування цього методу.
Список медичних центрів в Європі, які можуть рекомендувати NovoTTF >>>>
Novocure також наразі тестує свій апарат в поєднанні з бевацізумабом (bevacizumab, маркетингова назва Авастин), препаратом, затвердженим в США для лікування рецидивів гліобластоми, як описано вище. Дослідження другої стадії проводиться в клініках США, результати очікуються в грудні 2018 року. Планується залучити 40 пацієнтів, які раніше не приймали бевацізумаб. Більше інформації про дослідження >>>>

Кармустин і ломустин

Препарати групи нітрозосечовини, включаючи кармустин (BCNU) для внутрівенних ін'єкцій і капсули ломустину (CCNU) були затверджені Управлінням по контролю за продуктами та ліками США (FDA) для лікування гліобластоми ще в 1970-ті роки (1). До появи темозоломіду ці препарати були "золотим стандартом" першої лінії лікування після операції та радіотерапії (2), зараз часом використовуються при рецидивах.
Читайте також:
"Золотий" протокол лікування вперше виявленої гліобластоми >>>>
Останнє оновлення  13 лютого 2018 року

Немає коментарів:

Дописати коментар

Яндекс.Метрика