неділя, 30 липня 2017 р.

Лікування гліобластоми у хворих похилого віку – нові перспективи - огляд статті в журналі Oncology

Коло 50% хворих з вперше виявленою гліобластомою старші 65-ти років. Лікувати таких пацієнтів складно, зокрема, через нестачу достовірних результатів клінічних досліджень, які, в більшості випадків, не залучають хворих похилого віку. Так, нинішній стандарт лікування вперше виявленої гліобластоми (операція, радіотерапія з препаратом темозоломід (Темодал) та підтримуючий курс темозоломіду) базується на дослідженні, учасникам якого було до 70-ти років, а отже – серед лікарів немає єдиної думки щодо того, як лікувати пацієнтів старшого віку.
Джеймс Снайдер (James Snyder) та Тобіас Уолберт (Tobias Walbert) з Медичної групи Генрі Форда (Henry Ford Health System) зробили огляд останніх клінічних досліджень щодо лікування гліобластоми у хворих похилого віку. Їх стаття опублікована в журналі Oncology.
Хворим на гліобластому похилого віку часто призначають менш агресивне лікування, ніж молодшим пацієнтам через знижені резерви внутрішніх органів, що під час терапії проявляються у вигляді мієлосупрессії (зниження виробництва клітин крові кістковим мозком), ослаблення іммунітету та погіршення нейрокогнітивних функцій (пам’яті, уваги, здатності приймати рішення, і т.д.).
Вчені не виключають, що гліобластома у старших людей може характеризуватися іншими мутаціями, ніж ті, що спостерігаються у решти пацієнтів, і саме тому такі хворі гірше переносять лікування та відгукуються на стандартну терапію.
Підхід до лікування гліобластоми у хворих старше 70-ти років, запропонований авторами статті
* Капсули з кармустином імплантуються хірургом в місце видаленя пухлини під час операції. Більше я писала тут >>>> Зверніть увагу, що пацієнтів, які імплантували такі капсули, можуть не допустити в деякі клінічні дослідження.
** Індекс фізичного стану пацієнта, розроблений Східною Об'єднаною Групою Онкологів (Eastern Cooperative Oncology Group), дослідницькою організацією в США, де ECOG 0 означає повну відсутність симптомів хвороби, а ECOG 4 - що пацієнт прикутий до ліжка.
*** Гіпофракційна радіотерапія - радіотерапія, при якій загальна доза радіації розділена на більші дози (фракції), але триває вона коротший проміжок часу (як от, згадані нижче 40 грей за 15 фракцій чи  34 грей за 10 фракцій).
**** Оптун - це шолом з електродів, які діють на мозок, створюючи слабкі електромагнітні поля, що призупиняють процес поділу клітин пухлини. Апарат зареєстрований в США для лікування вперше діагностованої гліобластоми на додачу до стандартного протоколу, та рецидивів цієї хвороби.
Операція:
Кілька ретроспективних досліджень показали, що пацієнти старші 65-ти років, яким видалили пухлину, жили довше, ніж ті, кому робили тільки біопсію. Великих перспективних рандомізованих (з випадковим розподілом на основну та контрольну групи) досліджень з цього приводу не проводилось. Автори статті підкреслюють, що, в будь-якому випадку, важливо добути достатню кількість тканини пухлини для молекулярного аналізу, оскільки його результат може визначити подальший метод лікування. А для такого аналізу, в більшості випадків, недостатньо тканини, отриманої під час голкової біопсії.
Радіотерапія:
Декілька досліджень показали, що радіотерапія продовжує тривалість життя хворим на гліобластому старшого віку. В одному з них (1) вчені проаналізували історії хвороб 2,836 пацієнтів з гліобластомою віком від 70-ти років, і виявили, що медіана тривалості життя тих, кому робили операцію і радіотерапію, склала 8 місяців, тільки радіотерапію – 4 місяці, і тільки операцію – 3 місяці. 
Ще одне дослідження (2) показало, що радіотерапія в 40 грей за 15 разів може бути настільки ж ефективною для хворих на гліобластому віком від 60-ти років, як і стандартний курс – 60 грей за 30 разів. Медіана тривалості життя склала 5,6 і 5,2 місяці від часу залучення до дослідження відповідно. 
В ще одному дослідженні вчені виявили, що для хворих віком від 70-ти років радіотерапія в 34 грей за 10 фракцій чи препарат темозоломід (Темодал) були ефективнішими за стандартну радіотерапію (3). 
Хіміотерапія:
Першим препаратом, що наразі використовується для лікування гліобластоми є темозоломід (маркетингова назва Темодал). Незалежно від віку, пацієнтам з метильованим (неактивним) геном MGMT темозоломід продовжує тривалість життя. 
Якщо цей ген активний, він продукує білок, що заставляє відновлюватися клітини пошкоджені внаслідок хіміотерапії, і в результаті — знижує її ефективність.
Пацієнтам з метильованим геном MGMT, яким, зважаючи на похилий вік, поганий фізичний стан чи серйозні супутні хвороби, не рекомендована комбінована радіо- та хіміотерапія, може трохи продовжити життя хіміотерапія темозоломідом. В одному дослідженні (4) для пацієнтів від 70-ти років в поганому фізичному стані (індекс загального стану за шкалою Карнофського менший чи дорівнює 70-ти – хворі як мінімум, не могли активно працювати) вчені виявили, що токсичність від лікування виключно темозодомідом (150-200 мг на м2 тіла щодня протягом 5-ти днів кожного 28-денного циклу) після операції була прийнятною. Медіана тривалості життя таких хворих склала 25 тижнів, порівняно з 12-16 тижнями для хворих, яким тільки медикаментозно полегшували симптоми хвороби. У 33% пацієнтів, які приймали темозоломід покращився фізичний стан після операції (індекс Карнофського виріс як мінімум на 10 пунктів).
Питанння, як лікувати хворих на гліобластому з неметильованим (активним) MGMT залишається відкритим.
Комбіноване лікування: радіо- та хіміотерапія:
Попередні результати великого дослідження третьої фази (5) показали, що радіотерапія в 40 грей за 15 фракцій з темозоломідом за стандартною схемою допомогла продовжити життя хворим на гліобластому старшим за 65 років у відносно доброму фізичному стані (індекс ECOG 2 і менше – тобто, пацієнт може проводити в ліжку не більше 50% дня), порівняно з тільки радіотерапією за такою ж схемою.
Більше всього комбінована терапія допомогла хворим з метильованим (неактивним) геном MGMT (13,5 проти 7,7 місяців). Різниця в тривалості життя спостерігалася і для пацієнтів з неметильованим MGMT (10 проти 7,9 місяців), однак вона не була статистично значимою, тобто, може бути випадковою. 
Імунотерапія:
Імунотерапія має на меті посилити здатність імунної системи хворого виявляти рак та боротися з ним. Таке лікування показало обнадійливі результати в кількох видах раку, і наразі кілька методів лікування гліобластоми з перемінним успіхом проходять третю, останню перед офіційним затвердженням фазу клінічних досліджень. 
Щодо застосування імунотерапії для лікування пацієнтів старшого віку, вчені побоюються, що на заваді стане так зване старіння імунної системи – погіршення її роботи з віком. Однак, наприклад, дослідження препарату іпілімумаб (макетингова назва Єрвой) для 193 хворих на рецидив меланоми від 70-ти років показало, що пацієнти добре перенесли лікування, а їх тривалість життя збільшилась – так само, як і у молодших учасників інших досліджень. 
Симптоматична терапія:
Згідно нової рекомендації Американського товариства клінічних онкологів, пацієнти з малою очікуваною тривалістю життя та пізніми стадіями раку, повинні отримувати паліативну допомогу (для полегшення симптомів хвороби) на ранніх етапах лікування, та паралельно з активним лікуванням.
Стаття в журналі Oncology >>>>
Читайте також про інші дослідження щодо лікування гліобластоми у хворих похилого віку >>>> 

Немає коментарів:

Дописати коментар

Яндекс.Метрика Google